Cirurgia para dor musculoesquelética não traumática: não se trata de um bom analgésico

Área Temática

Questão Clínica

Procedimentos cirúrgicos musculoesqueléticos comuns produzem alívio da dor superior a nenhuma cirurgia?

Resposta Baseada em Evidência

Cirurgias musculoesqueléticas são essenciais em pacientes com lesões traumáticas. Mas os resultados a longo prazo são desanimadores em pacientes com dor crônica em regiões como joelho, ombro, punho, pescoço ou lombar, mesmo apresentando alterações objetivas em exames de imagem que sugiram intervenção cirúrgica. Os estudos que analisam essa questão, em sua maioria, possuem problemas metodológicos importantes, como não serem mascarados e não compararem as intervenções cirúrgicas com placebo. Algum benefício em pacientes determinados pode existir, mas em geral cirurgia não acarretará significativo alívio da dor em pacientes com dor crônica de origem musculoesquelética.

Alertas

Contexto

Essa revisão sistemática foi realizada em duas etapas. Na primeira, os autores identificaram os 14 procedimentos musculoesqueléticos realizados mais frequentemente na Austrália, excluindo aqueles não utilizados para dor crônica (ex. tratamento de fratura, amputação, remoção de implantes e tratamento de dedo em gatilho). Na segunda, foram identificados todos os ensaios clínicos randomizados (publicados em qualquer idioma) que compararam os procedimentos mais comuns com um grupo controle (placebo, tratamento não cirúrgico ou procedimento cirúrgico diferente ao recebido pelo grupo intervenção). As buscas foram realizadas na Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), que inclui dados da Medline e da EMBASE, e na Cochrane Database of Systematic Reviews. A seleção, leitura e extração dos dados dos artigos foram realizadas por dois pesquisadores independentes, com a participação de um terceiro em caso de indefinição. Não foi realizada meta-análise, sendo avaliada pelos autores se os estudos individualmente apresentavam resultados significativos em termos clínicos e estatísticos. A principal conclusão dos autores desta revisão é que os procedimentos cirúrgicos mais frequentemente utilizados para o tratamento de condições musculoesqueléticas que causam dor crônica não foram submetidos a ensaios randomizados comparando-os com a realização do procedimento. Apenas 1% de todos os ensaios (n = 64) compararam pacientes com dor crônica de origem musculoesquelética que realizaram ou não cirurgia, sendo que 81% destes não mascararam o paciente e apenas 14% concluem por resultados positivos da intervenção. A quantidade de ensaios randomizados negativos para procedimentos específicos impressiona: 3 de 4 para reparo do manguito rotador; 14 de 15 para descompressão subacromial; todos os 8 para descompressão do túnel do carpo; todos os 4 para laminectomia lombar; todos os 11 para meniscectomia em osteoartrite de joelho; o único para artroscopia de tornozelo; etc.

Comentários sobre a aplicabilidade do estudo para APS no contexto do SUS, sob o ponto de vista clínico, de gestão da saúde e para o público em geral

A mensagem central desse estudo para os clínicos em geral já é conhecida: cirurgia para pacientes com condições osteomusculares prevalentes que levam a dor crônica deve ser realizada em último caso e em pacientes bem selecionados. Procedimentos caros e de difícil acesso como os listados nesse estudo foram pouco estudados em trabalhos controlados e, quando foram, mostraram resultados decepcionantes. Aos médicos de família, fica a lição de que o encaminhamento a especialidades eminentemente cirúrgicas em situações semelhantes deve ser feito com cautela e de preferência após discussão do caso entre pares. A outra lição é que a comunidade científica biomédica precisa investir esforços em ensaios robustos e bem feitos, de preferência sem significativa influência da indústria. A quantidade de condutas médicas que serão revistas nesse processo com certeza impressionará.

Referências bibliográficas

Harris IA, Sidhu V, Mittal R, Adie S. Surgery for chronic musculoskeletal pain: the question of evidence. Pain 2020;161 Suppl 1:S95-S103. Disponível em: https://journals.lww.com/pain/Citation/2020/09001/Surgery_for_chronic_musculoskeletal_pain__the.10.aspx