O Ensaio Clínico Randomizado CAP: Triagem Baseada em PSA de Baixa Intensidade não afeta a Mortalidade pelo Câncer de Próstata e leva a danos

Área Temática

Questão Clínica

O rastreio do câncer da próstata (por convite para realizar PSA) reduz a mortalidade específica deste câncer, comparado ao não-rastreio/ cuidados habituais de saúde?

Resposta Baseada em Evidência

Não houve diferença significativa na mortalidade por câncer de próstata após um acompanhamento médio de 10 anos, mas a detecção de casos de câncer de próstata de baixo risco aumentou, o que sugere sobrediagnóstico e risco de sobretratamento.

Alertas

O seguimento dos pacientes ainda está em andamento. A priori parece improvável que as análises de seguimento em maiores prazos mudem estas recomendações.  Destaca-se que foi uma intervenção baseada em situações do mundo real, ou seja, convite para realização de exames, e que houve uma adesão de menos de metade de homens convidados submetendo-se a triagem (apenas 40% visitaram a unidade de testes 36% fizeram a triagem). Caso estes não-aderentes fossem considerados como perdas ao seguimento, o alto volume tornaria este estudo altamente enviesado.

Contexto

Exames de triagem devem ser seguros, baratos, socialmente acessíveis e culturalmente aceitáveis, e devem apresentar alta sensibilidade e alta especificidade, bem como valores preditivos positivo e negativo aceitáveis, de acordo com a população a ser triada, além de ser capazes de detectar a doença em um estágio pré-clínico tratável.

O rastreio do câncer da próstata permanece questionável devido ao difícil contrabalanço entre o (limitado) impacto na mortalidade, os benefícios da qualidade de vida por um lado e, pelo outro, pelo risco de sobrediagnóstico, sobretratamento e dano. Um a cada 3 homens acima de 70 anos necropsiados tinha essa neoplasia de forma assintomática, sem que se tenha desenvolvido um câncer, e a atual recomendação da USPSTF é de não triar homens acima dos 70 anos ou abaixo dos 55 anos, e entre 55 e 69, decidir de acordo com preferências do paciente apresentando exatamente estes danos e benefícios prováveis (USPSTF, 2018).

Comentários sobre a aplicabilidade do estudo para APS no contexto do SUS, sob o ponto de vista clínico, de gestão da saúde e para o público em geral

Foram captados 419.582 homens (entre 50 e 69 anos) de 573 Unidades de Atenção Primária do Reino Unido, entre 2001 e 2009, e seguidos até 2016. Foram aleatorizados através de convite para triagem e receberem um único teste de PSA versus cuidados padronizados (não serem rastreados). Foram incluídos na análise 408.825 (98%).

O desfecho primário avaliado foi mortalidade específica por câncer de próstata em um seguimento médio de 10 anos. Desfechos secundários: estágio diagnóstico e grau de Gleason (variação de 2-10; escores mais altos indicam pior prognóstico) daqueles cânceres de próstata identificados, mortalidade por todas as causas, e análise de variáveis ​​instrumentais estimando os motivos de comparecimento ao local de triagem de PSA.

No grupo da intervenção, de 189.386 inclusos na análise (convidados a realizar PSA), 75.707 (40%) visitaram a unidade de testes de PSA e 67.313 (36%) fizeram a triagem. De 64.436 com um resultado de teste de PSA válido, 6.857 (11%) tinham um nível de PSA entre 3 ng / mL e 19,9 ng / mL, dos quais 5850 (85%) foram submetidos a uma biópsia da próstata.

Estes pacientes foram comparados com 219.439 homens selecionados para o grupo controle. Após 10 anos de seguimento, 549 (0,30/1.000 pessoas-ano) morreram de câncer de próstata no grupo intervenção versus 647 (0,31/ 1.000 pessoas-ano) no grupo controle (diferença de -0,013/ 1.000 pessoas-anos, IC95%=-0,047 a 0,022, RR=0,96, IC95%=0,85 a 1,08, p=0,40). O RR ajustado pela aderência ao programa foi de 0,93 (IC 95%, 0,67 a 1,29; p = 0,66).

No grupo intervenção, 8.054 (4,3%) tiveram diagnóstico de câncer de próstata versus  7.853 (3,6%) no grupo controle (RR=1,19, IC95%=1,14 a 1,25, p=0,001). Foram identificados 3263 (1,7%) tumores menores (Gleason < 6) no grupo de intervenção e 2.440 (1,1%) no grupo controle (diferença por 1000 homens de 6,11, IC95%=5,38 a 6,84, P <0,001). Não houve diferenças quanto a mortalidade por todas as causas (RR=0,99, IC95%=0,94 a 1,03, p=0,49) ou pelo câncer de próstata.

Referências bibliográficas

Martin RM, Donovan JL, Turner EL, et al, for the CAP Trial Group. Effect of a low-intensity PSA-based screening intervention on prostate cancer mortality. The CAP randomized clinical trial. JAMA 2018;319(9):883-895. Disponível em: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2673968