O ticagrelor mais aspirina é superior à aspirina sozinha na prevenção de morte ou acidente vascular cerebral em pacientes com um ataque isquêmico transitório recente de alto risco ou acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico menor recente?

Área Temática

Questão Clínica

O ticagrelor mais aspirina é superior à aspirina sozinha na prevenção de morte ou acidente vascular cerebral em pacientes com um ataque isquêmico transitório recente de alto risco ou acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico menor recente?

Resposta Baseada em Evidência

Em pacientes com um AVC leve recente ou ataque isquêmico transitório (AIT) de alto risco, a adição de ticagrelor à aspirina resulta em menos AVCs durante os 30 dias subsequentes. (Nível de evidência = 1b)

Alertas

Contexto

Neste estudo patrocinado pela indústria, o patrocinador tinha plenos privilégios de tomada de decisão não apenas sobre a condução do estudo, mas também sobre todo o processo do manuscrito. O estudo de AVC agudo ou Ataque Isquêmico Transitório Tratado com Ticagrelor e Aspirina para Prevenção de AVC e Morte (THALES) envolveu 11.016 pacientes com sintomas neurológicos agudos devido a um AIT de alto risco (pontuação ABCD2 de 6 ou mais pontos de 7 possíveis) ou acidente vascular cerebral isquêmico menor (pontuação da Escala do National Institutes of Health Stroke de 5 ou menos de um possível 42 pontos). Eles randomizaram os pacientes dentro de 24 horas do início dos sintomas para receber ticagrelor mais aspirina ou placebo mais aspirina. Todos os pacientes receberam uma dose de ataque inicial de 300 mg a 325 mg de aspirina seguida de 75 mg a 100 mg por dia posteriormente. Os pacientes randomizados para o grupo ticagrelor receberam 180 mg como dose de ataque, seguido de 90 mg duas vezes ao dia depois. Os autores avaliaram os pacientes em série e relataram os resultados de 30 dias de acompanhamento por meio da análise por intenção de tratar. A maioria dos pacientes não apresentou AVC subsequente nos 30 dias de acompanhamento. A proporção de pacientes sem AVC subsequente foi ligeiramente maior naqueles que receberam ticagrelor (95,2% vs 93,9%; número necessário para tratar [NNT] = 68; IC 95% 42 – 175). Os autores também relatam que a taxa composta de pacientes que morreram ou tiveram um AVC que resultou em uma pontuação da Escala de Rankin modificada maior que 1 foi ligeiramente menor nos pacientes tratados com ticagrelor (4,0% vs 4,7%; NNT = 133). Além disso, a taxa de AVC que resultou em uma pontuação de Rankin modificada maior que 1 também foi menor nos pacientes tratados com ticagrelor (3,7% vs 4,5%; NNT = 125; 65 – 1533). A taxa de AVC isquêmico também foi menor nos pacientes tratados com ticagrelor (3,5% vs. = 4,4%; NNT = 112, p=0,006). Finalmente, os autores relatam sangramento grave ocorrido com mais frequência nos pacientes tratados com ticagrelor (0,4% contra 0,1%; número necessário para causar dano = 333), além de descontinuação prematura permanente dos medicamentos do estudo devido a sangramento também mais frequentes naqueles do grupo Ticagrelor (1,0% contra 0,2%; NND=125, p<0,001.

Comentários sobre a aplicabilidade do estudo para APS no contexto do SUS, sob o ponto de vista clínico, de gestão da saúde e para o público em geral

A adição do Ticagrelor ao AAS reduz em 0,7% a incidência de novo AVC, às custas de um aumento de 0,3% dos riscos de sangramento grave em um período de 30 dias após o evento primário. Essa avaliação deve ser judiciosa, pois o estudo não avaliou a médio e longo prazo os riscos e benefícios da dupla agregação plaquetária. Além disso, o Sistema de Saúde Canadense (Heatlh Canada) encontrou associação do Ticagrelor com apneia do sono de origem central.

Referências bibliográficas

Amarenco P, Denison H, Evans SR, et al, for the THALES Steering Committee and Investigators. Ticagrelor added to aspirin in acute ischemic stroke or transient ischemic attack in prevention of disabling stroke: a randomized clinical trial. JAMA Neurol 2021;78(2):177-185. Disponível em: https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/fullarticle/2772804

Outros estudos:

Health Canada. Summary Safety Review – Brilinta (ticagrelor) [Internet]. Drugs, health & consumer products. 2020 [cited 2021 Aug 23]. Disponível em:  https://hpr-rps.hres.ca/reg-content/summary-safety-review-detail.php?lang=en&linkID=SSR00248