Como deve ser o seguimento dos pacientes diabéticos pela Equipe de Saúde da Família?

Para o seguimento clínico, na APS, dos pacientes com Diabetes, o Ministério da Saúde1, recomenda que nos pacientes diabéticos os exames de glicemia de jejum e HbA1C sejam realizados duas vezes ao ano, situações em que a pessoa encontra-se dentro da meta glicêmica estabelecida e, a cada três meses, se acima da meta pactuada.
Os demais exames poderão ser solicitados uma vez ao ano, considerando sempre as necessidades da pessoa e os protocolos locais.Entretanto, como este material não deixa claro quais exames complementares e a periodicidade, complementou-se a informação utilizando-se o Guia de Referência Rápida para Manejo Clínico do Diabetes, para adultos2.

Com relação ao monitoramento dos pacientes com Diabetes Mellitus, a recomendação é a seguinte2: 5_SOF_DM_07_04 FONTE: Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil. Superintendência de Atenção Primária2 A hemoglobina glicada(HBA1c) é usada para avaliar o controle glicêmico a médio e longo prazo, refletindo os últimos 2 a 3 meses. O alvo geral da HbA1c costuma ser de 7%, mas deve ser individualizado , podendo ser mais alto, devido a efeitos adversos, dificuldade de atingir meta, diagnóstico tardio do diabetes(acima de 60 anos, com menor benefício de prevenir complicações a longo prazo), presença de complicações microvasculares avançadas, comorbidades com maior impacto que o diabetes ou pouca motivação da pessoa. Reduzir para menos de 8% é custo efetivo e para menos de 7% traz alguns benefícios adicionais(pequenos) em desfechos microvasculares. A HbA1c está associada a menor mortalidade em torno de 7,5%4. O auto-monitoramento da glicemia capilar(hemoglicoteste) está associado ao aumento da ansiedade, tendo benefícios discutíveis para a maioria dos pacientes, devendo ser reservado a usuários de insulina4. A sugestão de frequência de consultas pacientes diabéticos é a seguinte2:
  • Pacientes em uso de antidiabéticos orais ou até 02 aplicações de insulina ao dia(sem lesão de órgão alvo): consulta médica 02 vezes ao ano, consulta de enfermagem 01 vez ao ano e participação em grupos a critério da unidade;
  • Pacientes com múltiplas aplicações de insulina e/ou com lesão de órgão alvo: consulta médica 03 vezes ao ano, consulta de enfermagem 02 vezes ao ano e participação em grupos a critério da unidade.
A equipe de Saúde da Família deve usar o atributo da longitudinalidade para qualificar o seguimento dos pacientes diabéticos. Com a longitudinalidade e vínculo é possível conhecer os pacientes, suas fragilidades e individualizar o seguimento. A longitudinalidade permite identificar aqueles com rede social frágil, dificuldade com as medicações, dificuldade em adesão a dieta e assim singularizar o acompanhamento, programar retornos breves independente dos protocolos. SOF relacionadas:
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