Quando o médico de APS deve indicar punção aspirativa por agulha fina (PAAF) para paciente com nódulo tireoidiano?

O consenso brasileiro de nódulos de tireóide¹ recomenda a análise do tamanho, características ultrassonográficas do nódulo tireoideano e da história de risco do paciente para câncer de tireoide, para avaliar a indicação de PAAF. (Veja tabela abaixo).
A PAAF é o melhor método para diferenciar lesões benignas e malignas de tireóide, sendo de fácil execução, bastante simples tecnicamente, mas devendo preferencialmente ser guiada por ultrassonografia².
A cintilografia e a ultrassonografia cervical permitem afastar a necessidade de PAAF para os nódulos hipercaptantes ou puramente císticos, respectivamente, por excepcionalmente apresentarem malignidade².
Outros serviços² sugerem a realização de PAAF em qualquer nódulo maior de 1 cm ou com aparência suspeita à ultrassonografia, na ausência de hipertireoidismo.
Tabela 1: Indicações de PAAF em pacientes com nódulo tireoidiano (exceto hipercaptante ou puramente cístico) conforme orientações do consenso brasileiro¹

Tamanho do nódulo Indicação de PAAF
< 5 mm Não indicada
≥ 5 mm Pacientes com alto risco clínico* demalignidade ou nódulo suspeito na US
≥ 10 mm Nódulo sólido e hipoecóico à US
≥ 15 mm Nódulo solido iso ou hiperecóico à US
≥ 20 mm Nódulo complexo ou espongiforme à US
Nódulo com aparente invasão extratireoidiana Todos
Linfonodo suspeito na US PAAF do linfonodo

*Dados da história e exame físico que sugerem¹ maior risco de malignidade do nódulo tireoidiano são o sexo masculino; idade < 20 anos ou > 70 anos; história de exposição à radiação ionizante ou radioterapia cervical na infância ou adolescência; diagnóstico prévio de câncer de tireoide tratado com tireoidectomia parcial; história familiar (parente de primeiro grau) de câncer de tireoide; especialmente se ≥ 2 membros afetados, no caso de carcinoma diferenciado; síndromes hereditárias neoplásicas; nódulo com rápido crescimento ou volumoso com sintomas compressivos; nódulo endurecido, aderido a planos profundos, pouco móvel; associado a paralisia ipsilateral de corda vocal; ou linfonodomegalia cervical; nódulo incidentalmente detectado no FDG-PET (como captação focal) em pacientes oncológicos.Nódulo tireoidiano < 1 cm pode corresponder a um microcarcinoma em um percentual não desprezível dos casos. Entretanto, seu freqüente encontro em autopsias, a baixa taxa de progressão e o não comprometimento da probabilidade de cura se o tratamento é adiado torna o o acompanhamento com US, adiando a PAAF para quando este limite (10 mm) for ultrapassado, uma conduta aceitável em nódulos sem invasao aparente ou linfonodos suspeitos ¹. Nessas situações é aconselhado que o médico da APS acompanhe o paciente conjuntamente com o especialista focal (endocrinologista).

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Bibliografia Selecionada

  1. Maia ALS, Ward LS, Carvalho GA, Graf H, Maciel RMB, Maciel LMZ, et al. Nódulos de tireóide e câncer diferenciado de tireóide: consenso brasileiro. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia [Internet]. São Paulo. 2007 [citado 2014 Jan 10];51(5):867-93. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004-27302007000500027&s cript=sci_arttext Acesso em: 22 jul 2014.
  2. Vilar L. Endocrinologia Clínica. 5a ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2013.